Nota de Esclarecimento do Mutirão de Catarata de São Bernardo

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A Prefeitura de São Bernardo do Campo, por meio da Secretaria de Saúde, informa que tem prestado a assistência necessária aos pacientes infectados por bactéria durante cirurgia de catarata, realizada no dia 30 de janeiro, e também aos familiares. Entre as medidas adotadas estão o cuidado médico especializado e o amparo psicológico e social, ações que serão mantidas por todo o tempo necessário.

Dos 27 pacientes que realizaram o procedimento na referida data, 21 deles apresentaram infecção ocular. Até o momento, dez pacientes continuam em tratamento no Hospital de Clínicas Municipal, e outros três em hospitais de referência em oftalmologia da Capital. A previsão é de que recebam alta nos próximos dias e, após recuperação cirúrgica, iniciem imediatamente o acompanhamento multiprofissional. A Secretaria da Saúde garante que todos os pacientes serão atendidos em suas necessidades, com o fornecimento de insumos, próteses, óculos e demais equipamentos de apoio, incluindo os procedimentos de reabilitação para o desempenho de atividades diárias.   

Desde o início da semana passada, quando identificou a ocorrência de evento adverso após os pacientes procurarem o serviço municipal de urgência e emergência, a Secretaria de Saúde adotou um conjunto de medidas de urgência, de assistência aos pacientes e familiares e também administrativas e de Vigilância.

A primeira medida foi oferecer e garantir assistência aos pacientes para reduzir danos. Foram acionados os principais serviços de oftalmologia de São Paulo, principalmente aqueles vinculados às Escolas de Medicina, como o Hospital São Paulo, Hospital das Clínicas de São Paulo e Santa Casa de São Paulo. Foi solicitado o apoio ainda do Instituto Suel de Oftalmologia, do Hospital Brigadeiro, do Hospital Monumento e do Hospital de Olhos Dr. Jaime Tavares de São Caetano do Sul.

Além das medidas de cuidado e assistência aos pacientes e familiares, a  Vigilância em Saúde foi notificada e foi instituída Comissão Interna de sindicância administrativa e de vigilância, composta por especialistas e médicos infectologistas, para apurar as causas do ocorrido. O resultado da apuração deve ser divulgado até o início de março.

Até a conclusão da investigação, a Secretaria de Saúde suspendeu o contrato com a empresa responsável pela execução de serviços de oftalmologia ao município. Informamos ainda que as cirurgias de catarata não são realizadas em sistema de mutirão, e sim de forma regular em agendas semanais.  Em 2015, 946 cirurgias de catarata foram feitas sem registro de qualquer problema ou complicação. 

Os exames laboratoriais realizados pelo Laboratório Central do Hospital São Paulo (HOSP/UNIFESP) indicaram que a contaminação se deu pela bactéria Pseudomonas aeruginosa, sensível a uma ampla quantidade de antibióticos.

O esclarecimento das causas ou origem da contaminação somente poderá ser feito após a conclusão dos trabalhos de vigilância e da sindicância. Contudo, considerando o tipo de bactéria encontrada e a análise dos laudos de vigilância e controle de infecção hospitalar, já se pode afirmar que esta bactéria não está presente na flora bacteriana do hospital.

Somente a investigação poderá esclarecer qual a forma de contaminação, que pode ter se dado pelos medicamentos ou pelos insumos usados nos procedimentos cirúrgicos ou ainda por outros meios que, ratificamos, somente a análise e a rastreabilidade dos processos poderão esclarecer.

A Secretaria de Saúde manifesta profundo pesar pelo ocorrido. E informa que esta ocorrência, embora grave, está restrita a este episódio e não há notificação de qualquer outro evento adverso ou problemas em outras cirurgias e/ou internações realizadas no hospital. 

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